様式第９（第８条関係）

年　　月　　日　

　豊橋市長　様

（〒）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　使用済自動車の再資源化等に関する法律第64条の規定により、次のとおり解体業の廃業等を届け出ます。	
許 可 年 月 日	年　　　月　　　日	
許　可　番　号	第　　　　　　　号	
廃業等の年月日	年　　　月　　　日	
※
廃業等の理由	死亡・合併・破産手続開始の決定・合併又は破産手続開始の決定以外の理由による解散・廃止	
※
届出者と解体業者であった者との関係	相続人　・　役員　・　破産管財人　・　清算人　・　本人	
　注　※の欄は、該当する個所に○を付けてください。
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。